手术前若存在明显贫血是否需提前调整？

手术前贫血状态的识别与纠正，是围手术期管理的关键环节，直接影响手术安全性、术后恢复质量及长期预后。大量临床证据表明，未经纠正的中重度贫血显著增加术中输血需求、术后感染、器官功能衰竭甚至死亡风险，同时延长住院时间并推高医疗成本。因此，系统评估贫血程度、明确病因并实施规范化干预，是优化手术结局的基石。

一、 围手术期贫血的临床危害与流行病学特征
贫血在手术患者中极为常见。我国大型研究显示，术前贫血总体患病率达28%，而普外科特定手术（如结直肠癌切除术）可高达58%。术后贫血发生率更为惊人，大手术后患者中可达80%-90%。其危害具有多维度关联性：

1. 增加输血风险：术前贫血是围手术期输血的独立危险因素。异体输血虽可快速提升血红蛋白（Hb），但伴随感染传播、免疫反应及输血相关肺损伤等风险。
2. 升高并发症率：
   • 感染与愈合延迟：贫血导致组织氧供不足，削弱免疫功能与胶原合成。研究证实，贫血使胃癌术后并发症增加16%，胰腺切除术后90天并发症指数显著上升。
   • 器官功能障碍：心脑血管系统对缺氧敏感，贫血可诱发心肌缺血、脑灌注不足，尤其对合并基础疾病（如冠心病）的老年患者风险倍增。
3. 影响生存预后：多项肿瘤手术研究显示，术前贫血显著降低患者生存率。例如，胃癌根治术后5年生存率降低13.5%，肝切除术后30天死亡率增加。
4. 经济负担加重：因并发症处理、住院时间延长及输血费用，贫血显著增加医疗支出。

二、 贫血的规范化筛查与病因诊断策略
国际共识强调，所有拟接受中大型手术的患者均应进行术前贫血筛查。诊断标准依据《普通外科围手术期缺铁性贫血管理多学科专家共识》：男性Hb<120g/L，非妊娠女性Hb<110g/L，妊娠女性Hb<100g/L。更严格的国际标准（ICCAMS）将术前Hb<130g/L即定义为贫血。

病因鉴别是精准干预的前提：

1. 缺铁性贫血（IDA）：
   • 最常见类型，尤其在消化道肿瘤（如胃癌、结直肠癌）患者中高发，与慢性失血、铁吸收障碍相关。
   • 核心指标：血清铁蛋白（SF）<30μg/L是诊断金标准（需排除炎症干扰），转铁蛋白饱和度（TSAT）<20%。
2. 炎症性贫血（AI）/慢性病性贫血：
   • 发病率仅次于IDA，与手术应激、感染或基础炎症状态（如类风湿关节炎）相关，铁调素升高导致铁利用障碍。
   • 诊断要点：SF>100μg/L（或在30-100μg/L但C反应蛋白CRP升高），TSAT降低。
3. 其他原因：维生素B12/叶酸缺乏（巨幼细胞性贫血）、肾性贫血、遗传性贫血（如地中海贫血）及溶血性贫血等，需通过针对性检测（如维生素水平、肾功能、血红蛋白电泳）鉴别。

胃肠疾病警示：对于不明原因血清铁降低或IDA患者，必须排查潜在消化道病变，推荐术前进行胃肠镜检查，尤其警惕肿瘤可能。

三、 多维度贫血纠正方案与时机选择
根据贫血严重度、病因及手术紧迫性，制定个体化纠正路径：

(一) 营养性缺铁性贫血的规范化治疗

1. 口服铁剂：
   • 适用人群：轻中度IDA（Hb>70g/L）、无紧急手术指征患者。
   • 药物选择：优选吸收率高、胃肠道耐受性好的多糖铁复合物、蛋白琥珀酸铁、富马酸亚铁。
   • 增效策略：联合维生素C（100-200mg/次）促进铁吸收，避免与钙剂、抑酸药同服。
2. 静脉铁剂：
   • 核心适应症：
     • 中重度IDA（Hb<70-100g/L）或需快速纠正贫血（如限期手术）。
     • 口服铁剂不耐受、吸收障碍（如炎症性肠病、胃切除术后）。
     • 合并慢性肾病或促红细胞生成素（EPO）治疗者。
   • 临床优势：快速补充铁储备（数天至2周），显著提升Hb水平，减少输血需求。常用药物包括蔗糖铁、羧基麦芽糖铁等。
3. 营养支持：膳食补充红肉（牛肉、肝脏）、血制品、深绿色蔬菜（菠菜）及维生素C丰富水果（柑橘、猕猴桃）。

(二) 炎症性贫血（AI）的综合管理

1. 基础疾病控制：抗感染、抗炎治疗是根本。
2. 铁剂联合EPO：在控制炎症基础上，静脉铁剂联合重组人促红细胞生成素（rhEPO）可有效改善贫血。rhEPO适用于EPO相对不足患者（如慢性肾病）。

(三) 特殊场景的应对策略

1. 自体血储备（PAD）：
   • 适用对象：预计术中出血量大、稀有血型（如Rh阴性）或拒绝异体输血者。
   • 操作流程：术前1-3周分次采血300-400ml/次，同时给予铁剂（静脉更优）及EPO刺激造血，术中/术后回输。
2. 紧急/限期手术的重度贫血：
   • 输血指征：Hb<70g/L或Hb70-100g/L伴心肺功能不全、持续出血。
   • 目标值：通常提升Hb至80-100g/L以满足基本氧供，避免过度输血。

四、 术前评估与多学科协作优化流程

1. 时机与目标：
   • 择期手术应预留4-6周纠正贫血，目标Hb≥100g/L（肿瘤手术建议≥120g/L）。
   • 术后动态监测Hb（术后第1、3、7天），及时处理新发贫血。
2. 多学科团队（MDT）协作：
   • 核心成员：外科医师、麻醉师、血液科医师、营养师、输血科。
   • 协作内容：
     • 制定个体化贫血管理路径（术前筛查→病因诊断→分层治疗→术后随访）。
     • 优化手术技术（微创入路、精细止血）与血液保护措施（控制性降压、术中自体血回输）。
     • 围术期营养支持与抗炎管理。
3. 患者教育与依从性提升：
   • 宣教贫血危害及纠正必要性，指导规范用药与饮食调整。
   • 建立术后随访机制，监测铁代谢指标（SF、TSAT）预防复发。

结语
手术前贫血绝非可忽视的“伴随状态”，而是直接影响手术安全的核心风险因素。建立以筛查-诊断-纠正-预防为主线的标准化路径，整合静脉铁剂、营养干预、EPO及自体血储备等综合手段，结合MDT协作模式，可显著改善患者围手术期结局，降低输血依赖，并提升医疗资源利用效率。医疗机构应将围手术期贫血管理纳入质量评价体系，通过规范化培训与流程再造，实现从被动输血到主动优化的根本转变。